(様式1-1) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
参 加 申 込 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
本件業務プロポーザルに参加を希望しますので,参加申込書を提出します。
参加申込者
(代表法人)
法人名
代表者 印
所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒
代表法人を除く構成員数
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職 フリガナ
氏 名
電 話 FAX
(様式1-2) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
参加申込書構成員調書
構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒
電 話 構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒
電 話 構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒
電 話
※ 構成員が4法人以上の場合は,必要に応じて欄を増やしてください。
(様式2) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
質 問 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
質問者名 法人名
代表者
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職 フリガナ
氏 名
電 話 FAX
質問内容 対象書類 等の名称
(募集要項等の資料名を記載してください。)
〔 ページ〕
質問の内容 (簡潔,的確に記載してください。)
※ 質問は1問につき1枚としてください。
(様式3-1) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
応 募 申 込 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
本件業務プロポーザル応募要項に基づき,応募書類を提出します。
参加申込書受理番号
参加申込者
(代表法人)
法人名
代表者 印
所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒
代表法人を除く構成員数
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職 氏 名
電 話 FAX
※ 法人の概要がわかる資料(会社案内等)を添付してください。
(様式3-2) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
応募申込書構成員調書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
下記の法人を構成員とします。
参加申込者
(代表法人)
法人名
構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒 電 話 構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒 電 話 構成員 法人名
代表者 印 所在地 (本社または支店)
〒
(道内営業拠点の所在地)
〒 電 話
※ 構成員が4法人以上の場合は,必要に応じて欄を増やしてください。
※ 法人の概要がわかる資料(会社案内等)を添付してください。
(様式3-3) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
誓 約 書
函館市長 工藤 壽樹 様
以下のことを誓約します。
1 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4に規定する者に該当し ないこと。
2 函館市競争入札参加有資格業者指名停止措置要綱(平成5年4月1日施行)による指 名停止を現に受けていないこと。
3 函館市暴力団等排除措置要綱(平成23年9月30日施行)による入札参加除外措置 を現に受けていないこと。
4 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき,更生手続開始の申立てがなされ ている者または民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立 てがなされている者(会社更生法にあっては更生手続開始の決定,民事再生法にあって は再生手続開始の決定を受けている者を除く。)でないこと。
5 審査委員が自ら主宰しまたは役員もしくは顧問となっている営利法人その他の営利組 織でないこと。
6 上記1から5が事実と相違する場合は,本件業務プロポーザルの応募申込みを無効と されても異議のないこと。
平成 年 月 日
所在地
法人名
代表者名 印
※ 全ての構成員ごとに作成してください。
(様式4-1) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
類似業務実績調書
法 人 名
主な類似・関連業務の実績 事業年度
事 業 名
受託金額 千円 総事業費 千円 事業実施地
事業概要
そ の 他 (事業の特徴やアピールポイントを記載してください。)
事業年度 事 業 名
受託金額 千円 総事業費 千円 事業実施地
事業概要
そ の 他 (事業の特徴やアピールポイントを記載してください。)
その他の類似・関連業務実績
事業年度 事業名 受託金額 事業実施地
※ 全ての構成員ごとに作成してください。
※ 過去5年間に,国・地方公共団体または民間事業者との間で契約・履行した主な類 似・関連業務実績について2件まで詳しく記載するほか,その他の類似・関連業務実績 につ いても記載してください。
(様式4-2) プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
受託金額見積書
参加申込者
(代表法人)
法人名
業務受託金額 円
(消費税および地方消費税相当額を含む。)
※ 当該業務の処理に要する経費について,積算内訳を添付してください。
※ 出展(店)者からの出店料等の収入のほか,当該業務の処理に要する経費が,委託料 の額を超えて財源が不足する場合,受託者自ら募集する協賛金(品)をもって充てるこ とができます。
なお,その場合は,収入の内訳についても記載してください。